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La riabilitazione in emergenza da pandemia SARS-Cov-2: presente e futuro

L’Italia, così come purtroppo anche il resto del mondo, sta vivendo una situazione sanitaria drammatica dovuta allo tsunami provocato della pandemia Covid-19. Nonostante il sistema sanitario italiano venga considerato un’eccellenza, sia perchè garantisce a tutti assistenza sanitaria, sia per la preparazione di medici e operatori sanitari, la gestione di così tanti pazienti critici infettivi in un breve tempo, ha messo in notevole difficoltà le strutture ospedaliere della Lombardia, epicentro della epidemia italiana. In ambito riabilitativo fondamentale è il ruolo dei fisioterapisti respiratori che lavorano nelle terapie intensive e nei reparti per acuti e di tutti i riabilitatori che si occuperanno delle disabilità motorie dei pazienti che supereranno la fase critica e che entreranno in opportuni percorsi riabilitativi. Non possiamo però dimenticare che, per fronteggiare questa emergenza sanitaria, e per il rispetto delle norme di distanziamento sociale, tutte le prestazioni fisioterapiche non urgenti sono state soppresse comportando l’interruzione di un grande volume di servizi riabilitativi destinati ai pazienti con disabilità cronica. Il ritorno alla normalità sarà lento, le norme di distanziamento sociale ci accompagneranno ancora per molto tempo e verosimilmente, il mondo della riabilitazione, intriso di vicinanza e di contatto fisico, dovrà necessariamente mettere in atto nuove strategie per garantire la presa in carico dei pazienti ambulatoriali affetti da disabilità croniche.

I Coronavirus sono una vasta famiglia di virus noti per causare malattie che vanno dal comune raffreddore a malattie più gravi come la Sindrome respiratoria         mediorientale (MERS) e la Sindrome respiratoria acuta grave (SARS). A Gennaio 2020, nella città di Wuhan, capoluogo della provincia cinese dell’Hubei, a seguito di un aumento di insorgenza di malattia respiratoria acuta tra i lavoratori del mercato di Wuhan, gli scienziati hanno isolato un nuovo ceppo di Coronavirus (2019-nCoV) precedentemente mai identificato nell’uomo e, successivamente denominato, SARS-CoV-2 dall’International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV).

L’11 Marzo 2020, Il direttore generale dell’OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus dichiara lo stato di pandemia che ad oggi 8/4/2020 ha determinato 1.431.900 contagi e ha provocato nel mondo 82.000 morti, di cui 60.000 solo in Europa. (Johns Hopkins University)

Gli operatori sanitari, hanno visto le proprie strutture ospedaliere trasformarsi, sono stati recuperati il più possibile letti per allestire nuove unità operative di terapia intensiva, i reparti di medicina interna convertiti in reparti di cure sub-acute e le lungodegenze e i reparti di riabilitazione si sono riconvertiti in reparti atti ad accogliere totalmente e parzialmente pazienti COVID+ .

La strategia intrapresa dal governo al fine di rallentare e “spalmare” i contagi in modo da evitare che si verificassero troppi casi in poco tempo, con il conseguente sovraccarico e collasso delle strutture ospedaliere, è stata l’adozione di misure restrittive e misure di distazianzamento sociale.

La necessità delle misure di distanziamento sociale è andata a stravolgere anche  tutta l’attività fisioterapica, che per essere svolta non può rispettare le norme imposte, e che, necessariamente, deve avvalersi di idonei DPI.

Nel rispetto del DPCM 11 marzo 2020, sia SIMFER che AIFI hanno consigliato di sospendere tutti i trattamenti di fisioterapia in presenza per tutto il periodo identificato dal DPCM 11/3/2020 ad esclusione della fisioterapia respiratoria nei setting di ricovero e delle rieducazioni negli esiti recenti di interventi chirurgici, nei traumi con fratture e la fase immediatamente post acuta di patologie invalidanti cardiache e neurologiche (con opportuni dispositivi di protezione individuale a causa della impossibilità di mantenere distanza di sicurezza).

Nell’ambito di questa emergenza sanitaria risulta quindi fondamentale il lavoro dei fisioterapisti respiratori di aria critica impegnati nelle rianimazioni e nelle cure sub intensive, che insieme, al team di medici intensivisti, pneumologi e personale infermieristico, collaborano nella gestione del paziente acuto.

Il paziente con malattia da coronavirus (COVID-19) può sviluppare polmonite caratterizzata da infiltrati interstiziali bilaterali con grave insufficienza respiratoria ipossica conseguente a grave alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e possibile shunt. Clinicamente, il paziente, può manifestare una dispnea persistente, nonostante la somministrazione di ossigeno ad alti flussi, in maschera con reservoir. In questi casi possono essere utili altri presidi come l’High-flow nasal oxygen (HFNO) o l’applicazione di una pressione positiva per via non-invasiva con CPAP o NIV da utilizzare solo in pazienti degenti in opportune strutture ospedaliere. Tuttavia, ove si imponga la necessità di adottare tali tecniche, è da tenere presente il possibile rapido deterioramento della ipossiemia e della necessità di intubazione e ventilazione meccanica invasiva.

L’associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratori (ARIR) ha stilato linee guida per la presa in carico dei pazienti con infezione da Covid-19 (16/03/2020) ricoverati nei reparti per acuti e terapie intensive, con particolare riguardo alle indicazioni, le pratiche fisioterapiche controindicate e le precauzioni di protezione del personale.

Nei quadri clinici di IRA, determinanti riduzione della compliance polmonare, aumento del lavoro respiratorio e alterazione dell’ossigenazione ematica, il pattern respiratorio del paziente diventa rapido e superficiale e rappresenta una strategia nel tentativo di ridurre al minimo lo sforzo inspiratorio e massimizzarne l’efficienza. Risulta quindi fondamentale che le richieste e le procedure messe in atto dal fisioterapista non determinino un ulteriore aggravio del lavoro respiratorio che il soggetto deve sostenere e non lo espongano ad un aumentato rischio di distress respiratorio.  Risultano quindi, ovviamente, controindicate in fase acuta e nell’immediata fase post acuta manovre quali la respirazione diaframmatica, la respirazione a labbra socchiuse, disostruzione bronchiale/riespansione polmonare, mobilizzazione manuale/stretching della gabbia toracica, lavaggi nasali, allenamento dei muscoli respiratori, allenamento allo sforzo, mobilizzazione in fase di instabilità clinica.

Dal punto di vista posturale per il paziente con IRA in ossigenoterapia si sconsiglia la postura Slumped -scivolata nel letto- cercando di favorire una postura semi-seduta e, quando possibile, favorire l’alternanza dei decubiti ed eventualmente prendere in considerazione l’indicazione alla posizione prona. Opportuno in fase acuta risulta l’utilizzo di cuscini di scarico posturali per minimizzare il lavoro muscolare attivo del paziente.

Per quanto riguarda, invece la presa in carico riabilitativa del paziente intubato si parte dal controllo posturale in pronazione con modifica della postura della testa e delle braccia  ogni 4-5 ore, controllo delle pressioni a livello delle labbra da parte del tubo endotracheale  e  del SNG a livello della narice, protezione di tutte le altre aree esposte a lesioni da decubito, posizionamento del letto in anti-trendelemburg a 30°, controllo  e modifica delle posture arti  superiori ed inferiori e infine prevenzione dei danni da compressione nervosa.

La presa in carico riabilitativa diventa fondamentale inoltre a seguito dell’estubazione del paziente ed è volta al ripristino della funzione motoria dopo le settimane di completa immobilità, al recupero del deficit stenico e alla ripresa del cammino e al ripristino della corretta meccanica respiratoria a condizione clinica stabilizzata.

Se da una parte tutte le nostre forze sono state impiegate ovviamente nell’assistenza e nella gestione del paziente affetto da coronavirus, dobbiamo però ricordarci che un grande volume di servizi alla salute, sia in ambito di prevenzione che in ambito di cura, è stato interrotto.

Una recente analisi ha evidenziato che in Lombardia sono state differite, per ora, circa 3 milioni di prestazioni ambulatoriali sia in termini di prevenzione che di cura.

Anche nel mondo della riabilitazione moti pazienti con disabilità cronica da esiti neurologici hanno interrotto i routinari ma fondamentali trattamenti riabilitativi, così come sono stati sospese tutti tutte le attività (fisioterapia, logopedia, neuropsicomotricità) dedicate ai piccoli pazienti della neuropsichiatria infantile.

Molti riabilitatori, non direttamente coinvolti nella gestione dei pazienti COVID+, si sono attrezzati a seguire in modalità distanza i pazienti cronici tramite consulenze telefoniche, via webcam o via app apposite, per disfunzioni di vario genere o monitoraggio di percorsi già avviati con esercizi che possono essere autogestiti dal paziente o dal care-giver.

Ovviamente la modalità a distanza non può sostituire tutti i trattamenti fisioterapici e presenta numerose limitazioni, ma in un momento come questo, penso che sia molto importante continuare a seguire i nostri pazienti addestrandoli il più possibile a svolgere gli esercizi precedentemente impostati e rassicurandoli.

Virtuosa risulta essere l’iniziativa portata avanti dalla SIMFER, che ha attivato un servizio di telemedicina-riabilitativa, una sorta di “ambulatorio virtuale”, messo a disposizione in forma totalmente gratuita, che si avvale di un gruppo selezionato di medici, soci, in grado di offrire indicazioni e supporto informativo relativo alle necessità delle persone con condizioni disabilitanti.

Il ritorno alla normalità sarà lungo e difficile, seppur attenuate, dovremo seguire ancora norme di distanziamento sociale, e, sicuramente, il mondo della riabilitazione, intriso di vicinanza e caratterizzato dal fondamentale contatto, mano del terapista e pelle del paziente, così fine da essere in molti casi infastidito dalla presenza di un guanto, dovrà reinventarsi e trovare nuove strategie per soddisfare le enormi richieste che ci troveremo a soddisfare alla riapertura dei nostri ambulatori.